Come chiudere i piccoli ospedali senza dirlo

Può un “aggiustamento tecnico” sfociare sostanzialmente nella chiusura dei piccoli ospedali? È questo il vero interrogativo che nasce nel leggere le dichiarazioni del ministro della Salute Giulia Grillo (foto in alto) apparentemente rassicuranti rispetto alla polemica scatenata dalla dichiarazione di «non coerenza» del ministero che vorrebbe imporre alla Regione sarda una serie di rimodulazioni alla riforma della rete ospedaliera. Proponendovi il documento del Tavolo di monitoraggio firmato dal direttore generale del ministero della Salute Andrea Urbani,che abbiamo avuto la possibilità di consultare

Monitoraggio ministeriale

Il contenuto della relazione appare da un attento esame nettamente in contraddizione con quanto affermato dalla esponente del Governo: «Il ministero della Salute non ha mai chiesto la chiusura di ospedali in Sardegna, né tantomeno di tagliare servizi, al contrario di quanto sostiene il presidente della Regione, Francesco Pigliaru», fa sapere infatti la ministra di M5S dalla sua pagina Facebook: «Quello che in realtà è stato chiesto è una rimodulazione tecnica di alcune specialità (come previsto dal Dm 70/2015) per garantire ai cittadini sardi che la rete ospedaliera tuteli al meglio la loro salute. E la rimodulazione richiesta è funzionale proprio a migliorare i servizi». Prendendo per buone queste parole della ministra, come si spiega la furiosa polemica dei giorni scorsi (https://www.ortobene.net/mannaia-ministeriale-sui-piccoli-ospedali/)? Semplice, l’apparente smentita potrebbe essere riassunta in un titolo: «Come chiudere i piccoli ospedali senza dirlo». Nella riforma approvata dal Consiglio regionale il 25 ottobre 2017, frutto anche di una faticosa mediazione tra le varie esigenze e territori, è evidente il tentativo di mantenere un ruolo anche ai piccoli presidi da riconvertire in Ospedali di Comunità che prevedono «un modulo assistenziale a gestione infermieristica», con assistenza medica assicurata dai medici di medicina generale, dai pediatri di libera scelta e/o da altri medici dipendenti o convenzionati con il Servizio sanitario regionale (tra cui i medici di continuità assistenziale». Nello stesso tempo, attenuando la polarizzazione su Cagliari e Sassari, sono state assegnate competenze e funzioni (come il primo livello rinforzato all’ospedale di Nuoro dove, «oltre alle specialità presenti nel I livello, sono garantiti servizi e funzioni già presenti, proprie di un II livello, che confermino un livello quantitativo e qualitativo tale da integrare i due principali HUB regionali di Cagliari e Sassari; il punto nascita all’ospedale di Alghero e la stessa possibilità di partorire delineata per La Maddalena. Un’impostazione che da Roma si mina alle radici seppure sotto forma di aggiornamenti tecnici. «Risultano presenti – si legge infatti nella relazione del Tavolo di monitoraggio ministeriale – numero 13 ospedali di comunità con moduli di posti letto non coerenti con quanto previsto dal DM 70, paragrafo 10.1». Finiscono cioè nello stesso mazzo, e quindi ulteriormente declassati a “comunità” anche gli ospedali di zona disagiata (Sorgono, Bosa, Isili, Muravera e La Maddalena), rimettendo in discussione inoltre il delicato equilibrio raggiunto per Nuoro-ZonchelloOzieri, Tempio, , Ghilarza (contestato anche il Centro di emergenza territoriale), Thiesi, Ittiri, Iglesias-Santa Barbara, tutti ridotti comunque dai tecnici ministeriali al rango di ospedali di comunità sancendo la solita «non coerenza» scrivendo che «in particolare per i presìdi di zona disagiata la programmazione prevede “piattaforme multidisciplinari” con posti letto e strutture di chirurgia generale non previste dal DM 70/2015».

Ergo, ed è questo che sembra ignorare la ministra Grillo, se entro il 31 ottobre la Regione sarda si adeguerà, cancellando i posti letto di ospedali di comunità e di zona disagiata, decreterebbe di fatto la chiusura dei piccoli presidi e stravolgendo  quel sistema delle dieci reti integrate che, nelle intenzioni del legislatore regionale,  «unisce in modo reticolare tutti i punti di erogazione dei servizi di diagnosi, cura e riabilitazione in un sistema unico, omogeneo e armonizzato. Il sistema a rete (modello assistenziale “HUB & SPOKE) è progettato in modo tale che i centri che si occupano di una determinata malattia siano collegati tra di loro per offrire ai cittadini tutte le risposte di cui necessitano. I centri, denominati HUB (quelli più completi e specializzati) e SPOKE (quelli periferici destinati all’accoglienza, alle cure di base e di I livello) – si premette a pagina  50 del Piano approvato dal Consiglio regionale – offrono un’assistenza omogenea su tutto il territorio regionale. Il bisogno di salute del cittadino deve essere affrontato funzionalmente allo sviluppo della patologia rilevante ed alla co-presenza di altre malattie, con diversi livelli di assistenza e cura, dal territorio fino all’ospedale specializzato in base ai diversi stadi di gravità e complessità. I medici dislocati nei diversi nodi delle reti assistenziali, sono in contatto tra di loro, perché condividendo conoscenze e informazioni possano curare il paziente nel livello assistenziale più appropriato a garanzia dell’efficacia delle cure e della safety (sicurezza, ndr) dell’utenza; in tal modo la presa in carico permette, a partire da un evento acuto, di indirizzare il paziente verso altri livelli assistenziali in ambito ospedaliero o, conclusa la fase acuta, in strutture di lungo-degenza e di cure intermedie o nel proprio domicilio, potendo in qualunque momento invertire il percorso laddove le condizioni cliniche lo rendessero necessario.unisce in modo reticolare tutti i punti di erogazione dei servizi di diagnosi, cura e riabilitazione in un sistema unico, omogeneo e armonizzato».

il testo della riforma

Banalizzando, insomma, molte di queste funzioni assegnate anche ai piccoli presidi salvati come “Ospedali di comunità” rischiano di cadere sotto la mannaia della «rimodulazione tecnica di alcune specialità» che in realtà provocherebbe gravi problemi di assistenza sanitaria omogenea. La ministra Grillo continua a dire che si tratta di aggiustamenti tecnici che servono a migliorare l’assistenza sanitaria per i cittadini, peraltro tenendo conto delle peculiarità oro-geografiche della Regione», ma dovrebbe riflettere sul fatto che in realtà, se non a tagliare a livello regionale, spostando i servizi da Nuoro a Sassari (o da Sorgono a Nuoro) si finisce per negare il diritto alla salute e all’esistenza stessa dei territori incidendo sulla qualità della vita e, quindi sullo spopolamento. Con questa preoccupazione di fondo si è mosso il Consigli regionale e, paradossalmente, l’assessore Luigi Arru che rispetto alla prima proposta (e ancora oggi) viene accusato di aver tagliato servizi e posti letto, ora si trova nella bufera per aver condotto una difficile mediazione sui vari emendamenti migliorativi proposti, conscio che togliendo quel “servizi di secondo livello” all’ospedale di Nuoro si finirebbe per declassare il “San Francesco” che vedrebbe fortemente limitate attività fondamentali come la neurochirurgia, la chirurgia vascolare, l’Unità di terapia intensiva cardiologica (Utic), emodinamica ad alta specializzazione e la radiologia interventistica intra ed extravascolare (https://www.ortobene.net/riforma-promossi-gli-ospedali-nuoro-lanusei/). Indicativo a questo proposito è il caso della rete-trauma, con il Tavolo ministeriale che punta a cancellare dal “San Francesco” la prevista struttura complessa di neurochirurgia (15 posti letto) dichiarata «non coerente con il DM 70 2015». Lo stesso discorso vale per l’ospedale di Lanusei che con il riconoscimento dei “servizi” anziché le “funzioni”, pur rimanendo al primo livello, si è garantito specialità aggiuntive come anestesia, rianimazione ed Utic. In particolare per il “Nostra Signora della Mercede” a Roma ritengono non in linea con i parametri nazionali il Centro traumi zonale (CTZ), 14 posti letto); come sempre per Lanusei si rileva che nella rete cardiologica per l’istituito Utic non si prevede alcun ruolo nella rete dell’emergenza-urgenza.

Una logica completamente diversa sembra animare il ministero della Salute. E qui si apre un secondo fronte, perfettamente riassunto nei giorni scorsi da Daniela Forma replicando a chi ricordava che il Tavolo ministeriale non ha fatto altro che applicare un decreto legge del Governo Renzi: «L’articolo. 3 del Regolamento a firma dei ministri della Salute e delle Finanze del Governo Renzi – ha sottolineato la consigliera del Pd – stabilisce chiaramente che: “Le regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano applicano il presente decreto compatibilmente con i propri statuti di autonomia e con le relative norme di attuazione e, per le regioni e le province autonome, che provvedono autonomamente al finanziamento del Servizio sanitario regionale esclusivamente con fondi del proprio bilancio, compatibilmente con le peculiarità demografiche e territoriali di riferimento nell’ambito della loro autonomia organizzativa”. Basterebbe quindi – conclude Daniela Forma che il nuovo Governo rispettasse quanto già a suo tempo previsto».

Decreto Ministeriale

In tutte le dichiarazioni dei giorni scorsi si è gridato alla lesa autonomia, anche chi ha sparato da maggioranza e opposizione sull’assessore alla Sanità Luigi Arru, ha denunciato il centralismo dello Stato che tra l’altro mortifica una Regione che si paga il servizio sanitario  (https://www.ortobene.net/mannaia-ministeriale-sui-piccoli-ospedali/). Argomenti che confuta la ministra della Salute. «So bene – aggiunge Giulia Grilloche ci sono norme dedicate alla salvaguardia dell’autonomia delle Regioni a statuto speciale che si applicano dunque anche alla Sardegna, ma nel momento in cui la Regione trasmette i documenti al Tavolo del Decreto Ministeriale 70 è ovvio che sta chiedendo al Ministero di valutare la coerenza fra questi atti e la norma. È dunque paradossale contestarne gli esiti».

Paradossale semmai e che il Tavolo di monitoraggio citi solo incidentalmente un aspetto come quello dell’articolo 3 e sorvoli sul fatto che la riforma è stata modellata tenendo conto che – come scritto nelle prime pagine del Piano – «l’insularità, la posizione geografica e le vie di comunicazione rappresentano per la Sardegna vincoli determinanti per la definizione della rete ospedaliera. Infatti, la condizione di insularità influisce significativamente sul contenimento della mobilità extra-regionale ma nel contempo non consente alla popolazione di giovarsi dei servizi eventualmente offerti dalle regioni limitrofe, come accade per il resto dell’Italia. La Sardegna – scrive sempre la Regione – ha una densità abitativa pari a 69 abitanti per chilometro quadrato, valore di molto inferiore alla media nazionale, che la posiziona terzultima regione in Italia, prima di Basilicata e Val d’Aosta. Ma si deve considerare che la Regione si estende per oltre 24.000 chilometri quadrati, rispetto ai 10 mila della Basilicata e 3.200 della Valle d’Aosta, il che pone delle inevitabili problematiche organizzative e gestionali. Inoltre, in un territorio così vasto e scarsamente popolato, la rete viaria non è adeguatamente strutturata per garantire un rapido collegamento tra le diverse aree geografiche, con importante impatto sull’accesso ai servizi pubblici ed in particolare a quelli socio-sanitari». Questioni essenziali che fanno il paio con l’autonomia concessa e riconosciuta dallo stesso decreto, ma alle quali i burocrati ministeriali non sembrano dare molta importanza, limitandosi nel loro scritto a ricordare che «nella relazione di accompagnamento la Regione motiva le caratteristiche del riordino della rete ospedaliera della Sardegna richiamando i vincoli determinati dalle peculiarità demografiche e geomorfologiche. Al riguardo richiama l’art. 3 del DM 70/2015». Insomma il nodo cruciale è stato affrontato in meno di 40 parole, quasi irridendo un Consiglio regionale che comunque entro il 31 ottobre dovrà decidere se accogliere o no il diktat ministeriale. Nel perentorio linguaggio burocratico, i politici sardi, «ai fini di una valutazione definitiva» dovranno solo adeguarsi, integrando la loro riforma e adottare formalmente un atto efficace che «tenga conto delle evidenze sopra rilevate, completato – udite udite – con un cronoprogramma degli interventi previsti per la riconduzione entro gli standard del DM 70/2015». Punto e basta.

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